Machtiging automatische incasso

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

Naam bank*

Ter name van*

IBAN*

Bedrag*

Ik ga akkoord met het incasseren van het afgesproken bedrag*

Machtiging automatische incasso Ondergetekende verleent hierbij een algemene algemene machtiging aan:

Glazenwasser Strak B.V. Rotterdam
IBAN: NL63INGB0008049789